Язва
Начало
 
АГ
Алергология
Ваксинопрофилактика
ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
     ГЕРБ
     Гастрит
     Хеликобактер
     Язвена болест
Дерматовенерология
Диететика
Ендокринология
Инфектология
Кардиология
Неврология
Нефрология
Ортопедия
Офталмология
Паразитология
Педиатрия
Психиатрия
Пулмология
Ревматология
Спешна_помощ
УНГ
Урология
Фармакология
Хематология
Хирургия
 
Tyxo.bg counter
 
Инфекцията с
Helicobacter pylori
е основна
причина за
развитието на
Хроничен гастрит,
Язва и
Рак на стомаха
 
Гастроезофагеалната
рефлуксна болест
представлявa
навлизане
на стомашно
съдържимо във
хранопровода
 
85% от случаите на
Хроничен гастрит
се дължат
на инфекция c
Хеликобактер
пилори ...
 

Язвена болест
(Пептична язва)

1.Определение и разпостранение.

   Язвената болест е едно от най-честите заболявания на съвременния човек. В понятието язвена болест или «пептична язва», както се нарича в англосаксонската литература, се включват група заболявания на гастро-интестиналния тракт, чиито морфологични промени и клинична картина в голяма степен се оформят от деструктивното действие на солната киселина и пепсина с оформяне на дефект в мукозния слой и мускуларис мукозе на стената на засегнатия орган.
   Пептичната язва засяга най-често стомаха и дванадесетопръстника (дуоденум).По рядко язвената лезия се развива в дисталната трета на хранопровода и тънкото черво. Пептичната язва локализирана в дисталния край на тънкото черво най-често е свързана с наличен дивертикул на Месkеl съдържащ ектопична стомашна лигавица.Респективно се обозначават като Язва на хранопровода,Язва на стомаха,Язва на дванадесетопръстника и Язва на мекелов дивертикул

   Пептичната язва е по-честа при мъжете в сравнение с жените.
   Дуоденалната язва (на дванадесетопръстника)се открива 3 тъти по-често в сравнение със стомашната язва.
   Най-голяма е честота на язвата на дванадесетопръстника при лица на възраст около 40 години, а на стомашната язва - около 50-годишна възраст.
   Като най-чести рискови фактори за появата на дуоденална язва се посочват:инфекцията с Helicobacter pylori,тютюнопушенето и употребата на нестероидни противовъзпалителни медикаменти (НСПВС-аспирин,диклак,фламексин,аулин...). Няма ясни доказателства потвърждаващи ролята на пикантната храна за появата на дуоденална язва. В 20-50% от болните с язва на дванадесетопръстника се установява фамилна обремененост. Известно е, че лица с кръвна група «О» имат 30-50% по-голям риск за развитие на язва на дванадесетопръстника.Според по-нови данни, болните с тази кръвна група са по-чувствителни към инфекцията с Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori),.

2.Протичане на заболяването.

   Най-чест симптом при болните с язва на данадесетопръстника е парещата, «гладна» болка в областта на стомаха.
   Тези оплаквания се появяват на гладно или 2-3 часа след нахранване, когато храната е напуснала стомаха и липсва храна, която да неутрализира солната киселина в стомашния сок.. Болковата симптоматика се явява и нощем между 23 и 2 часа, когато вследствие на циркадния (денонощният) ритъм на организма,стимулирането на солно-киселата секреция в стомаха е максимално.
   Приемът на храна, алкални или антисекреторни лекарства намалява оплакванията.
   При болните със стомашна язва болката се появява,скоро след нахранване и не намалява съществено от храна и медикаменти.Дискомфорт в епигастриума (горната трета на корема))се наблюдава в около.2/3 от болните с пептична язва. В някои случаи той може да бъде локализиран в десен или ляв горен квадрант на корема.
   В някои случаи болката може да се разпострани към гърба.Първичната болка в гърба не е типична за пептичната язва. Съчетанието на периоди с болкова симптоматика, последвани от периоди (седмици или месеци) без болкова изява, е типично за дуоденалната язва. Освен това,често пациентите се оплакват от подуване в горната половина на корема,намален апетит и отслабване на тегло и понякога киселини при добавен гастроезофагеален рефлукс.Не рядко се наблюдава гадене и повръщане. Тези симптоми могат да бъдат единствена клинична изява на заболяването

3.Причини и начин на развитие на пептичната язва.

   В нормално функциониращия стомах се поддържа баланс между агресивните (солна киселина, пепсин, жлъчни киселини) и защитните фактори (мукусна продукция, бикарбонатна секреция, кръвоток). Най-често язвената лезия се появява при нарушаване на това равновесие и допълнително увреждане от агресивни процеси, например инфекция с Helicobacter pylori, прием на НСПВС,тютюнопушене,алкохол и стрес.
   Защитата на стомашната лигавица срещу увреждането от ендогенно действащите киселина, пепсин и жлъчен сок, както и от приетите през устата дразнители (НСПВС, алкохол) се осъществява чрез функцията на няколко защитни механизма, наречени стомашно-лигавична бариера.Част от нея е т.н. мукозен (слузен) гел който е разположен над епителните клетки и поддържа висока киселинност (ниско рН =2.2) към вътрешността на стомаха и високо рН=7 (ниска киселинност) към повърхността на стомашният епител.Един от най-съществените компоненти на лигавичната бариера е мукозният кръвоток. Поддържането на добро кръвоснабдяване на лигавицата е изключително важно за нейната цялост.Дори краткото прекъсване на кръвоснабдяването предизвиква намаляване на рН в мястото на увреждане, прекъсване на възстановителните процеси и прогресиране на увреждането към дълбоките слоеве на лигавицата (разязвяване при «стрес»).
   Агресивни фактори.Всред агресивните фактори, които участват в образуването на пептичната язва, най-важно е увреждащото действие на солната киселина.Тук в сила е правилото «без киселина няма язва».
    За появата на дуоденална язва съществена роля има повишената солно-кисела секреция. Масата на париеталните клетки (секретиращи солна киселина) при болните с язва на дванадесетопръстника е по-голяма (хиперпариетализъм) в сравнение със здравите лица. Болните с язва на дванадесетопръстника имат повишена солно-кисела секреция особено нощем и дуоденалната лигавица остава продължително време под въздействие на солната киселина.
   При болните със стомашна язва агресивното действие на солната киселина се реализира поради отслабената лигавична бариера,при нормална или ниска киселинност.
   Другият основен агресивен фактор е ензимът Пепсин ( участва в разграждането на белтъците в храната до аминокиселини).Той има по-агресивен ефект при висока киселинност, тъй като активността му рязко се засилва при рН под 4.
    Употребата на НСПВС може да предизвиква остро увреждане на лигавицата и появата на язвени лезии с кървене или перфорация.Най-голям е рискът за появата на язва в първите 3 месеца от лечението с НСПВС,особено при възраст над 65г.
    Най-важният агресивен фактор,в патогенезата на пептичната язва (и хроничния гастрит) е инфекцията с Хеликобактер пилори.Той присъства при 70% от болните със стомашна язва и при 90-95% от пациентите със дуоденална язва!Той оказва увреждащото си действие посредством отделянето на ензима уреаза който разгражда уреята в стомаха до въглероден двуокис и амоняк.Амонякът неутрализира солната киселина и същевременно уврежда клетките на стомашната лигавица.

4.Изследвания.

   Ендоскопското изследване посредством оптична тръба (фиброгастроскопия-ФГС) дава възможност за бърза диагноза на язвената болест (на 100%) и биопсично изследване. При стомашната язва по време на ендоскопията задължително се вземат най-малко 6 биопсии за изключване на рак на стомаха. Ендоскопското изследване на стомаха и дванадесетопръстника позволява бързо да се установи източника на кървене при кръвоизлив от горната половина на стомашно-чревния тракт и спиране на евентуален кръвоизлив чрез инжектиране на склерозиращо вещество или аргон-плазма коагулация.
   Изследването за Helicobacter pylori е рутинна процедура по време на ендоскопския преглед. Най- често се прилага бързият уреазен тест и хистологичния метод. Чрез отглеждане в специални хранителни среди се изследва чувствителността и резистентността (устойчивостта) на щамовете Helicobacter pylori към различните антибиотици.
   Рентгеновото изследване с контраст (бариева каша) е по-слабо чувствително в установяването на язвената болест,като достоверността при него е 80-90%.

5.Усложнения на язвената болест.

   Усложнения при язвената болест се наблюдават в 20-25% от болните. Най-честите са: кръвоизлив, перфорация , стеноза на пилора и дуоденума, пенетрация.

   Кръвоизлив.Представлява едно от най-тежките усложневия на язвената болест. По-често се наблюдава при мъже. Рискът от кървене нараства с възрастта и приема на НСПВС. Смъртността е 5-14% .Основен симптом е хематемезата (повръщане на тъмно оцветени хематинни материи) или мелена (черни, лъскави изпражнения с характерна мириза).Фиброгастродуоденоскопията е най-добрият и най-бързият метод за откриване на източника на кървене и оценка тежестта на кръвоизлива. Наред с това дава възможност за провеждане на ендоскопска хемостаза (кръвоспиране посредтвом аргон-плазма коагулация, инжектиране на склерозиращ медикамент или прилагане на лазер).

   Перфорацията (пробив в стената на стомаха или дуоденума) е най-тежкото усложнение на язвената болест.По-често перфорират язвите на стомаха,отколкото на дванадесетопръстника.Проявява се с внезапно настъпила много остра болка в горната половина на корема,която после се разпостранява по целия корем.След период на затихване на болката се развива перитонит.При рентгенова снимка се установява свободен газ в корема под диафрагмата под формата на сърп.Лечението е само оперативно,в условия на спешност!

   Пенетрацията на язвата (пробив на стената на стомаха и проникване в съседен орган) е по-рядко усложнение. Най-честите места за пенетрация са: панкреас, оментум, черен дроб, дебело черво, жлъчно дърво .Пенетрацията може да се подозира при промяна в оплакванията: поява на интензивна, продължителна болка неповлияваща се от медикаменти с излъчване към гърба и кръста; изчезване на цикличния характер на болката.Диагнозата се постави чрез КАТ (скенер) и контрастно рентгеново изследване. Лечението е оперативно.

   Пилорна и дуоденална стеноза (стеснение).Стеснението е резултат на възпалителен оток около нишата при активна язвена болест с оформяне на цикатрикс (ръбец)при оздравяване. Стенозата предизвиква нарушено изпразване на стомаха през стесненото отвърстие и задръжка на храна и течности в лумена. Оплакванията са: тежест след нахранване, ранно засищане, гадене.Доминира повръщането на стомашно съдържание, с давност 1 или повече дни. Фиброгастроскопията с биопсия е основен метод за установяване на стенозата.

6.Лечение на язвената болест.

    Лечението при язвената болест има за цел да възстанови баланса между агресивните и защитните механизми и да излекува инфекцията с Helicobacter pylori. Успешното повлияване на инфекцията води намаляване честотата на рецидивите и усложнение. при болните с пептична язва.
   Напоследък се смята, че не е нужно да се спазва строг диетичен режим при пациентите с язвена болест! На болните се препоръчва да избягват онези храни които преизвикват оплаквания,както и да спрат тютюнопушенето и употребата на НСПВС.

   Намаляване на агресивните фактори.Това се постига по няколко начина.
   Първият начин е директна неутрализация на солната киселина в стомаха,посредством лекарства съдържащи алкални вещества и наречени Антиациди (Алмагел).
   Вторият е оперативен-т.н. Ваготомия,при която се прекъсват нервните окончания на Нервус Вагус,които стимулират париеталните клетки на стомаха произвеждащи солна киселина.
    Третият начин е намаляване на солно-киселата секреция на париеталните клетки чрез блокиране на техните H2 рецептори от т.н. Н2 блокери (Ранитидин,Фамотидин,Симетидин).
   Четвъртият начин за намаляване на киселинността на стомашния сок е чрез т.н. Инхибитори на протонната помпа (ИПП),които са най-мощните блокери на солно-киселата секреция.Те са основна част от лечението на инфекцията с Helicobacter pylori.

   Медикаменти защитаващи лигавицата.Такива лекарства са Сукралфат и Де-Нол (бисмутов субцитрат) които образуват защитен филм върху язвеният дефект,който предпазва от агресивното действие на стомашния сок,благоприятства заздравяването и унищожава бактериите на Хеликобактер пилори.

   Съвременното лечение на язвената болест е лечението на инфекцията с Helicobacter pylori !Това се постига с комбинация от медикаменти:

   1.Комбинация СА: ИПП (Еманера,Нексиум,Омепразол...)+Clarithromycin (антибиотик-Клацид,Клеримед)+Amoxicillin (антибиотик-Ospamox,Амоксиклав)

   При неуспех от лечението с горната комбинация,може да се опита и втора комбинация:

   1.Комбинация МТ: ИПП+Bismuth subcitrat (Де-Нол) + Metronidazole (антибиотик-Метронидазол,Трихомонацид)+Tetracycline (антибиотик Тетрациклин).

   При неуспех и от тази комбинация лечението се преустановява или може да се опита с една нова комбинация:

   3.Комбинация LA: ИПП+Levofloxacine (антибиотик-Левофлоксан,Флексид)+ Amoxicillin.

   Лечението с антибиотици продължава 7 или 14 дни,а ИПП поне 30 дни.

   Оперативното лечение се налага при усложененията на язвената болест:Кръвоизлив,Перфорация,Стеноза и Пенетрация.Алтернатива на хирургичното лечение т.н. Ендоскопска балонна дилатация при пилорна стеноза.


Автор: Д-р Румен Петков    








Creative Commons License
Произведението ползва условията на Криейтив Комънс лиценз.  |  Условия за ползване  I  За автора  I  Реклама  I  Сътрудници  I  Контакти